4. Systèmes de santé et prévoyance sociale

4.1. Contexte dans le secteur et les pays d’intervention

a. Afrique de l’Ouest

Au Bénin la situation économique n’a pas entraîné d’évolution significative du pouvoir d’achat, les mesures prises pour restructurer la filière coton qui représente une source de revenus majeure pour les populations du sud Borgou, n’a pas encore eu d’effets visibles. Le Gouvernement béninois, tout en affirmant son soutien au développement des mutuelles de santé, s’est engagé dans une réforme de l’assurance maladie en ciblant en priorité les salariés du secteur formel et les agents de la fonction publique. La volonté politique exprimée par le Président d’instaurer la gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants n’a pas été suivie d’effet, faute de moyens financiers.

En Guinée, les campagnes agricoles ont été relativement bonnes. Mais le fonctionnement des institutions est resté peu efficace. La prise de pouvoir par les militaires, intervenue en toute fin d’année a assuré un minimum de continuité dans le fonctionnement de l’Etat en évitant des troubles. L’inflation est restée à un niveau élevé de l’ordre de 20% sur l’année. L’effet des troubles survenus en 2007 sur le fonctionnement des mutuelles s’est fait sentir au cours de l’année 2008. Les formations sanitaires publiques n’ont pas bénéficié de moyens de fonctionnement du gouvernement. La pénurie de médicaments dans les services publics s’est aggravée avec l’arrêt des dotations en médicaments fournies par les organismes de coopération.

b. Afrique de l’Est

Au Kenya, les efforts du gouvernement visant à améliorer la qualité des prestations offertes par les hôpitaux publics, grâce à une augmentation significative des salaires du personnel, ont porté leurs fruits. L’attractivité des hôpitaux dans la zone d’activités des mutuelles de santé s’est améliorée, ce qui a indirectement renforcé celle des produits de micro-assurance proposés dans le cadre du programme.

En Ouganda, les textes fondateurs du National Health Insurance Fund adoptés en 2007 n’ont pas encore trouvé de traductions opérationnelles. Le lancement du CHF, prévu mi 2008, a été différé. Au sud du pays dans le district de Bushenyi, où l’ONG SHU a démarré les premiers SMHIS, une forte compétition existe déjà puisque six promoteurs offrent des services de micro-assurance santé.

En Tanzanie, les difficultés que rencontre le Ministère de la Santé à promouvoir le Community Health Fund ont créé des conditions favorables au renforcement du dialogue avec d’autres mécanismes de micro-assurance santé. Des coopérations opérationnelles ont pu localement s’instaurer entre le programme appuyé par le CIDR et les responsables du CHF dans le district de Mbozi.

c. Comores

Aux Comores, avec la fin de la crise politique sur l’île d’Anjouan, les activités du programme ont pu se dérouler normalement à partir d’avril 2008. La qualité de l’offre de soins dans les services publics des trois îles ne s’est toujours pas améliorée. Le programme de l’Agence française de développement qui vise directement l’amélioration du fonctionnement du système de santé n’avait pas encore démarré à la fin de l’année.

4.2. Synthèse des activités

L’année 2008 a confirmé la tendance à la mise en place de systèmes nationaux de protection sociale visant le passage à des échelles plus importantes des dispositifs de micro-assurance santé. Avec l’appui des opérateurs institutionnels et devant la lenteur de développement des mutuelles de santé, des gouvernements d’Afrique Centrale ou d’Afrique de l’Ouest s’engagent dans la promulgation de lois sur la création d’une assurance maladie universelle. Ces lois instaurant parfois comme au Cameroun le principe de l’adhésion obligatoire, encadrent plus fortement le développement et le fonctionnement des mutuelles.

a. Institutionnalisation et pérennisation des réseaux en Afrique francophone

Fin 2008, dans les trois réseaux du Bénin, des Comores et de Guinée, le nombre total de membres est de 70.449 (+ 28%).

Au Bénin, le contexte économique, la plus grande implication des élus mutualistes dans l’organisation de la campagne d’adhésion sont les deux principaux facteurs qui ont dynamisé les adhésions. La forte augmentation des effectifs totaux de 68% est principalement due à l’extension du produit scolaire.

En revanche, la méthodologie de promotion du produit maternité sans risque n’a pas donné les résultats attendus.

Un travail important a été consacré à la réalisation d’une autoévaluation du RAS, de l’AIMS et du CIDR à la demande du BUCO. Dans le souci de confier au RAS la responsabilité de son développement, le BUCO a pris la décision de transférer au RAS l’équipe du Service d’Appui au Développement.

Aux Comores, malgré une baisse du nombre de mutuelles (19 en 2007 et 16 en 2008) liée à l’arrêt de 8 petites mutuelles communautaires, les effectifs ont augmenté grâce à la création d’une sécurité sociale villageoise dans un village de la Grande Comore, de deux mutuelles scolaires et de deux mutuelles d’entreprises ainsi qu’une mutuelle d’associations villageoises. Le département a aidé le gouvernement comorien à élaborer un cadre juridique des mutuelles de santé. Sur base de ce document, un décret présidentiel devrait fournir un cadre réglementaire permettant aux mutuelles d’inscrire leur action dans la durée.

Le réseau de Guinée a enregistré une forte baisse du nombre des bénéficiaires (-23%) en raison principalement de la détérioration de l’offre de soins et d’une forte augmentation du montant de la cotisation dans certaines mutuelles. Une stratégie de relance a été élaborée, comportant une révision des produits familiaux, la diversification des produits avec le test d’un produit maternité sans risque et d’un produit scolaire. Elle comporte aussi une série de mesures d’amélioration de l’offre de soins avec l’instauration de primes à la performance pour les agents de santé, l’accès à un stock de médicaments acheté par l’UMSGF et cogéré avec l’hôpital de Nzérékoré. Suite aux dysfonctionnements du secrétariat général, une restructuration de l’UMSGF a été mise en œuvre avec la création d’une direction des opérations confiée à un des cadres de l’Unité Technique.

b. Promouvoir la place de l’assurance maladie volontaire participative en Afrique anglophone

La croissance des réseaux observée en 2007 s’est accélérée en 2008. Fin 2008, le nombre total de membres est de 29.464 (+ 51%). Deux programmes sur les trois ont presque atteint l’objectif de 10.000 bénéficiaires fixés dans le cadre du plan d’orientation stratégique 2004-2008.

Au Kenya, le schéma institutionnel s’oriente vers la création d’un centre technique de gestion des CBHF au sein de l’ONG Afya Yetu contractualisant ses services avec le réseau des CBHF. La question de la conformité du statut des CBHF qui assure le portage des risques de la micro-assurance reste posée. La forte implantation d’Afya Yetu dans le District de Nyeri a permis de nouer des partenariats avec une société de commerce de café. Des produits de micro-assurance à adhésion automatique des producteurs de café membres de cette société ont été spécialement élaborés. C’est une des raisons de la forte augmentation du nombre de bénéficiaires.

En Ouganda, le programme de micro-assurance de Bushenyi a confirmé les bons résultats enregistrés l’année précédente. Bien que les effectifs totaux soient encore restreints, les bons taux de pénétration observés laissent espérer une forte croissance des effectifs dans les années à venir. Le programme de crédit santé de Luwero, malgré une progression des effectifs, reste confronté au défi de viabilité avec un taux de remboursement des crédits de 85 %, et une faible capacité de financement des charges de gestion des mutuelles et de leurs réseaux. Les négociations visant à déléguer une partie des fonctions de gestion à l’hôpital de Kiwoko se sont poursuivies.

En Tanzanie, la reconnaissance des SMHIS comme une forme possible et efficace de gestion de la micro-assurance santé a franchi un pas avec la formalisation d’un accord de partenariat avec le CHF à Mbozi prévoyant l’éligibilité de la totalité des cotisations collectées par les SMHIS au « Matching Fund ».

c. Les bonnes pratiques en promotion et en gestion des systèmes d’assurance maladie sont formalisées

En complément du travail réalisé avec PRIME sur l’articulation micro-assurance et microfinance, le département a participé à une formalisation du concept de « Centres Techniques de Gestion de la micro-assurance (CTG) ». Les CTG ont pour but de professionnaliser la gestion de la micro-assurance en offrant des services à des groupes organisés (mutuelles de santé, IMF, organisations socio professionnelles). Ces derniers conservent la responsabilité d’organiser la distribution des produits (sensibilisation, information, communication, enregistrement des membres et collecte des cotisations). Les CTG sont donc des structures d’intermédiation entre les porteurs de risques (mutuelles ou assureurs privés) et les clients organisés.

d. Le CIDR est intégré à un réseau d’opérateurs du Nord et du Sud spécialisés dans la micro-assurance maladie

La stratégie d’ouverture voulue par le département s’est conclue par un renforcement de la collaboration avec le Cabinet CGR (Sénégal) et le CERMES d’une part, et la signature d’une convention de partenariat avec la FNMF (Fédération Nationale de la Mutualité Française) d’autre part. Ces partenariats ont donné lieu à la réalisation d’activités communes menées à l’initiative du CIDR : séminaire de formation de novembre 2008, réalisation d’un logiciel, identification d’un possible programme au Burkina Faso, élaboration d’un projet d’étude de faisabilité du financement par les migrants de l’assurance maladie dans leur pays d’origine (CIDR/CERMES). Des contacts prometteurs ont été pris avec l’ANMC (Association Nationale de la Mutualité Chrétienne) en Belgique qui recherche à nouer un partenariat avec le CIDR dans le but d’améliorer l’efficacité des programmes conduits par les fédérations qu’elle représente ou par WSM (Workers Solidarity Movement) qu’elle finance.